SIGNALEMENT HARCÈLEMENT

IDENTITÉ DE L'AUTEUR DU SIGNALEMENT

Prénom

Nom

Attention : Le recueil de votre identité est conseillé pour pouvoir vous recontacter au besoin. Ce signalement est INTÉGRALEMENT ANONYME et ne pourra être divulgué à des personnes extérieures à la DDIS.

ADRESSE EMAIL

Exemple : laura.viencole@orange.fr

NUMÉRO DE TÉLÉPHONE

Exemple : 0X XX XX XX XX

NOM DE L'ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE *

Exemple : Collège Jean MARIE

VILLE DE L'ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE *

Exemple : Villacity

OBJET DU SIGNALEMENT *

Exemple : Jean CLINAQUE en classe de 6ème est harcelé par Alban PACQUEL. Il fait que lui envoyer des choses dans son dos, le pousser dans les escaliers.... Merci d'être le plus précis possible.